Medicīniskā dokumentācija. Uzpildīšana un uzglabāšana

Medicīnas iekārtas irvalsts slimnīcas un poliklīnikas, biroji skolās un bērnudārzos, privātās klīnikas, maternitātes slimnīcas, ambulances. Katrai iestādei ir pienākums glabāt uzskaiti par apsekojumiem, medicīniskajiem pasākumiem, sanitāriem un preventīviem pasākumiem. Turklāt medicīniskajos dokumentos ir ietvertas grāmatvedības un pārskatu veidlapas. Vienotos dokumentus nosaka Krievijas Federācijas Veselības ministrija. Ja kādai konkrētai medicīnas iestādei ir nepieciešama sava medicīniskā dokumentācija, galvenais ārsts to apstiprina.

Vienotās formās - veidlapaīpašs dokuments, formāts, uzglabāšanas noteikumi. Aizpildītajām pārskatu veidlapām jābūt pareizām, uzticamām, savlaicīgām, ar maksimālu pilnīgumu. Papīra dokumentācijas standartizēta izpilde veicina tās tālāku apstrādi elektroniskā veidā, grāmatvedībā un analīzē. Tas, savukārt, ir svarīga plānošanu, analīzi personāla novērtēšanas darba slodzi medicīnas iestādēs, efektivitāti savu darbību, nodrošinot statistikas datu pārvaldes iestādēm.

Dokumentācija tiek saglabāta mapēSaskaņā ar likumu par medicīnisko konfidencialitāti. Tajā esošā informācija nav atļauta trešajām pusēm atklāt tādā pašā veidā, kā tas nav atļauts pārsūtīt šādus dokumentus nevienam. Protams, vairākos gadījumos ir iespējami izņēmumi:

1. Pēc pieprasījuma pacientam var iesniegt vajadzīgo veidlapu kopijas, bet ne oriģinālus.
2. Ar personas piekrišanu datus no viņa dokumentiem var nodot publikācijām, pētniecībai, apmācībai.
3. Ja pilsonis nevar pieņemt lēmumu sava veselības stāvokļa dēļ, bez viņa piekrišanas ir atļauts sniegt informāciju tikai viņa ārstēšanas nolūkā.
4. Informācijas nodošana trešajām personām ir iespējama arī gadījumos, kad pastāv infekcijas slimību vai saindēšanās izplatīšanās draudi.
5. Nepilnīga pacienta piekrišana informācijas nodošanai viņa vecākiem vai aizbildņiem turpmākai ārstēšanai nav nepieciešama.
6. Pārbaudes laikā medicīnisko informāciju var pārsūtīt pēc attiecīgo iestāžu pieprasījuma.

Nosacīti visu medicīnisko dokumentāciju var iedalīt vairākos veidos:

1. Dokumenti, kas raksturo valstipacients, diagnoze, medicīniska iecelšana novērošanas periodā kādā no medicīnas iestādēm. Piemēri ir "ambulatorā vai stacionārā karte", "dzimšanas vēsture", "grūtnieces individuālā karte".
2. Dokumenti, kas nodrošina komunikāciju starp dažādāmmedicīnas iestādes Parasti viņiem ir informācija par pacienta pašreizējo stāvokli un nepieciešamību veikt noteiktus pasākumus (piemēram, "Izraksts no medicīniskās kartes").
3. Dokumenti, kas atspoguļo medicīnas personāla darbu tieši ("Procesuālās uzskaites žurnāls", "Medicīnas aktu žurnāls").

Ir arī iespējams sadalīt visus dokumentus saskaņā arno iestādēm un speciālistiem, kas tos izmanto. Tas ietver, piemēram, logopēda, ginekologa, tiesu medicīnas iestāžu, ātrās palīdzības centra un tā tālāk dokumentāciju.