/ / Stacionārā medicīniskā karte: forma. Pacienta medicīniskās kartes reģistrācija

Stacionārā medicīniskā karte: forma. Pacienta medicīniskās kartes reģistrācija

Dažādu medicīnisko dokumentu skaits,Šobrīd ārstu izmantotie ir ļoti lieli. Vienlaikus viena no centrālajām vietām aizņem stacionāra pacienta medicīniskā karte. Šis dokuments ir izveidots formātā, tomēr, atkarībā no konkrētā centra un tā fokusa, tas var atšķirties ar nenozīmīgām detaļām.

Stacionārā medicīniskā karte

Kādas sadaļas ir atrodamas medicīniskajā izrakstā?

Priekšējā pusē atrodas vieta, kurā jānorāda pacienta uzvārds, vārds un uzvārds, nodaļas nosaukums un telpas numurs, galīgā diagnoze un uzņemšanas un izrakstīšanas datumi.

pacienta medicīniskās kartes reģistrācija

Titullapa seko administratīvajaiviena daļa. Tur ir norādīti visi iespējamie pacienta rekvizīti. Mēs runājam par viņa uzvārdu, vārdu un uzvārdu, reģistrācijas vietu, pases numuru, ārstēšanas veidu (budžeta vai samaksu), organizāciju, kas nosūtīja pacientu uz hospitalizāciju.

Diagnozes

Pēc vispārīgas informācijas par pacientu, medicīniskoStacionārā pacienta karte turpinās ar lapu, kurā ir norādīta diagnoze. Pēc tam, kad pacients iestājas uzņemšanas struktūrvienībā, šajā sadaļā ir norādīta atsauces organizācijas diagnoze. Jāatzīmē, ka tas ne vienmēr ir taisnība. Tad ir vieta klīniskajai diagnozei. Šo daļu aizpilda ārsts no profila nodaļas, kurā pacients tiek ārstēts. Šī sadaļa jāizdod 3 dienu laikā (tas ir laiks, kas piešķirts ārstam, lai noteiktu slimības cēloni). Pēc tam ir īpaša forma, kas norāda galīgo diagnozi, tas ir, tas, ar kuru pacients tiek izvadīts. Tam var būt dažas atšķirības no klīniskās. Šeit tiek ievadīts ne tikai pati patoloģijas nosaukums, bet arī tās kods, kas noteikts saskaņā ar ICD-10 klasifikāciju.

Dinamiskais monitorings

Tas nebeidzas ar medicīnisko kartistacionārs pacients. Katras medicīniskās vēstures paraugs ietver informāciju par pacienta stāvokli. Šim nolūkam ir divas īpašas sadaļas. Stacionārā pacienta medicīniskajā shēmā ir iekļauta uzņemšanas nodaļas ārsta izsmeļošās pārbaudes datu vieta. Otrais no tiem ir "Primārais ārsta apmeklējums". Tajā pašā laikā pēdējo var veikt neatkarīgi, kopā ar katedras vadītāju vai kopā ar cita profila ārstiem.

pacienta medicīniskās kartes forma

Tālāk stacionāra pacienta medicīniskā karteir sadaļa, kas nepieciešama ārstiem, lai veiktu vēstures informāciju par periodiskajiem pacienta izmeklējumiem. Šī daļa ir paredzēta, lai ārsts varētu novērot šīs vai šīs patoloģijas klīnisko gaitu. Sakarā ar šo grafiku tiek veicināta medicīnas darbinieku nepārtrauktība. Piemēram, gadās, ka pacientu pirmo reizi vada viens ārsts, un tad viņš dodas uz citu speciālistu. Ja nav informācijas, kas liecinātu par to, kas noticis ar pacientu iepriekš, jaunajam ārstam būs problemātiski nekavējoties orientēties ārstēšanas ziņā.

aizpildot pacienta medicīnisko uzskaiti

Turklāt stacionārā pacienta medicīniskās kartes veidā ir iekļauta sadaļa, kas nepieciešama medicīnas konsultantu ierakstu ierakstīšanai.

Diagnostikas sadaļa

Tas ietver jebkuru medicīnisku ierakstustacionārs pacients. Tukša ar saņemtajiem analīzēm, kā arī ar instrumentālo pētījumu rezultāti palīdzēs ārstam ātri orientēties un noteikt tikai pareizu diagnozi.

Šajās lapās ārsts var salīdzināt visunepieciešamie rādītāji, uz kuru pamata tiek aizdomas par noteiktu patoloģiju. Šo sadaļu var papildināt ar jauno pētījumu rezultātiem ar laiku.

Epicrisis

Stacionāras medicīniskās kartes reģistrācijapacients turpina rakstīt epicrisis. Šī sadaļa ir sava veida īss izvilkums no visām citām medicīnas vēstures daļām. Lūk, ārsts norāda visu svarīgo informāciju par sākotnējā stāvokļa pacientu, diagnostika, laboratorijas analīžu rezultātus un instrumentālās izmeklēšanas, kā arī apjomu un efektivitāti ārstēšanu. Parasti epikrīzes laikā beidzas stacionārā pacienta medicīniskā ieraksta aizpildīšana.

pacienta medicīniskā karte

Ekstrakts

Pēc tam, kad persona ir pabeigusi pilnu ārstēšanas kursuslimnīcā viņš tiek atbrīvots no departamenta. Tajā pašā laikā jau esošajam pacientam tiek izsniegts dokuments, kas apliecina viņa uzturēšanos slimnīcā. Tas daudzējādā ziņā atgādina epikrīzi. Šis izraksts ir nepieciešams personai tādēļ, ka tas apstiprina faktu, ka ārsts ir noteikusi vienu vai otru diagnozi. To vajadzētu nogādāt uz poliklīniku dzīvesvietā. Tas ir nepieciešams, lai ārsts, kurš nodarbojas ar ambulatorā ārstēšanos, iegūtu pilnīgu informāciju par pacienta patoloģiju. Papildus tam var būt nepieciešami izrakstīšanas oriģināli no slimnīcas, ja personai ir nepieciešams reģistrēt invaliditātes grupu, izmantojot MEDN.

Galu galā ir nepieciešams izrakstspacients. Fakts ir tāds, ka tā gala posteņi ir "Ieteikumi". Tur ārsts norāda visu, kas pacientei jādara, lai atgūšana tiktu veikta tikpat ātri un bez recidīviem. Atbilstība ieteikumiem ir būtiska, lai novērstu progresēšanu esošo hronisko slimību, kā arī samazinātu iespējamību akūtas patoloģijas.

Kāda ir slimības vēsture?

Pirmkārt, tā irjuridisks dokuments, kas var būt viens no galvenajiem dažu strīdu risināšanas procesā. Ja pacients ir iesniedzis sūdzību savam ārstam vai, otrkārt, medicīniskajam personālam ir sūdzības par personu, kas stacionāri tiek ārstēta savā iestādē, tad atkal visa uzmanība tiek pievērsta medicīniskajai vēsturei.

pacienta medicīniskā karte

Vēl viens svarīgs jebkuras medicīnas uzdevumsStāvokļa karte ir saziņa starp dažādu iestāžu ārstiem. Jautājums ir tāds, ka izrakstu sagatavo, pamatojoties uz medicīnisko vēsturi. Slimnīcas diagnoze ir izveidota gan slimnīcā, gan laboratorijas un instrumentālo pētījumu rezultātos. Gadījumā, ja persona nogādās klīnikā, viņa ārsts saņems pilnīgāku informāciju par viņu.

Šobrīd, lai maksimāli palielinātusaziņa starp veselības aprūpes iestādēm, tiek izstrādātas jaunas pieejas slimnīcas budžeta izpildes apstiprināšanai ambulatorajā tīklā. Pirmkārt, mēs runājam par datoru tehnoloģijām, kas ļauj pārsūtīt lielu daudzumu informācijas internetā. Šī metode ir ļoti ērti, bet prasa izstrādāt nopietnu programmatūru, lai atvieglotu meklēšanu klīnikām, uz kuriem tiek attiecināti uz personu, kā arī pilnīgu aizsardzību nosūtīto datu pret nesankcionētu piekļuvi trešajām pusēm.

Lasīt vairāk: